医保理算助手
概述
医保理算助手是一个面向健康保险相关行业的实用工具。医保理算助手包括全国基本医疗保险政策信息、医院信息、药品信息、诊疗项目信息和人伤责任理算五大模块。为保险公司、保险中介结构、人力资源服务等行业提供基本医疗保险政策、医院属性、基本医疗保险范围内外药品和诊疗项目的查询以及人伤责任的计算。
中文名:
医保理算助手
英文名:
Medical Insurance Adjustment Assistant
缩写:
MIAA
发布时间:
2013年4月
使用方式:
产品定位和客户价值
医保理算助手面向保险公司的产品开发、精算、理赔审核、核保和业务部门，为这些岗位提供从产品设计、定价到精准理赔的全方位支持。
产品开发
以团体企业补充医疗产品为例。企业补充医疗产品与各地社保政策紧密衔接，在产品开发和定价时，往往要参考当地的医保政策，并据此设计出符合企业需求的医疗保险产品。比如，南京某国企拟投保企业补充医疗保险，要求在医保支付的基础上按段赔付余额部分，产品开发人员在医保理算助手查询到如下门诊慢性病政策标准后即可设计产品责任和赔付条件。
在职职工
退休(职)人员
70岁以上退休人员
建国前老工人
起付标准
1000元
800元
600元
0元
补助比例
社区医院:70%
非社区医院:60%
社区医院:85%
非社区医院:75%
社区医院:95%
非社区医院:85%
社区医院:xxx
非社区医院:95%
最高补助限额
Ⅰ类
2000元
3000元
3500元
4000元
Ⅱ类
4000元
5000元
5500元
6000元
Ⅲ类
10000元
10000元
10000元
10000元
同时患有两种(以序号病种为准)以上慢性病在原补助限额基础上增加2000元。
理赔审核
理赔审核人员的价值定位在于精准的理赔和良好的客户满意度，但在实务中，由于医保目录的公开性受限，对于自费或自付药品和诊疗项目的判断往往取决于审核人员的经验。一旦发生偏差，误扣除费用易招致客户投诉，少扣除费用则增加保险公司的漏损。医保理算助手提供全国多达323个地市的药品和诊疗目录查询，包括自付比例、最高限价和使用范围等内容。特别值得一提的是，医保理算助手的后台数据建立在集多年医疗数采集而搭建的数据仓库基础上，药品名与商品名会自动关联衍生，极大地提升了查询覆盖面和准确率。我们以常用降糖药二甲双胍为例，通过数据的自动关联，可以衍生出多达29条商品名。
药品名
商品名
剂型
二甲双胍
佰思平
缓释胶囊
倍顺
缓释片
卜可
缓释片
德艾欣
缓释片
迪化唐锭
薄膜衣片
都乐宁
缓释片
格华止
缓释片
弘飞康
缓释片
君力达
肠溶胶囊
君士达新
肠溶片
力乐尔
缓释片
麦克罗辛
缓释片
麦特美
缓释片
美迪康
薄膜衣片
齐佶
缓释片
清旷
缓释片
仁欣
缓释片
瑞久
缓释片
山姆士
缓释胶囊
圣邦杰
缓释片
泰白
缓释片
唐必呋
缓释片
唐格
缓释片
唐落
缓释胶囊
欣舒施宁
肠溶片
欣唐屏
缓释片
亿恒
缓释包衣片
悦达宁
缓释片
众氏得
缓释片
功能简介 医保政策信息
医保政策信息模块旨在为用户提供最全面、最及时的医保政策查询，查询方式可以按政策发布时间、政策实施时间和关键词。比如，我们想了解天津市的门诊特殊病政策，在搜索框中输入门诊特殊病，选中地域天津，选择好时间范围，点击即时搜索，可以得到如下信息:
医保政策查询
门诊特殊病
政策地域:
天津市
起始时间:
2000年1月
结束时间:
2012年12月
即时搜索
关于做好糖尿病门特医保管理有关问题的通知
关于门诊特殊病患者医疗费用起付标准问题的通知
关于调整部分特殊病种支付范围的通知
关于将血友病纳入门诊特殊病种管理的通知
关于印发《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》的通知
城镇职工基本医疗保险门诊特殊病医疗费待遇支付标准一览表
天津市劳动和社会保障局关于扩大癫痫等三类门诊特殊病种保障范围的通知
关于将肝移植术后抗排异治疗纳入门诊特殊病种管理的通知
医院信息
医院信息模块旨在为用户提供最全面、最准确的医院信息查询，包括一级以上医院的不同名称、等级、医保属性等信息。比如，我们想了解天津市的xxx医院是一家什么性质的医院，在搜索框中输入xxx医院，选中地域天津，点击即时搜索，可以得到如下信息:
医院查询
xxx医院
政策地域:
天津市
即时搜索
医院名称
医院别名
医院等级
医院性质
是否医保
省份
地市
地址
天津市xxx医院
天津碱厂医院
二甲
国营
医保
天津
天津
天津市塘沽区东大街7号
药品信息
药品信息模块旨在为用户提供最全面、最准确、最及时的各地基本医疗保险药品目录信息，包括药品名、商品名、剂型、规格、自付比例、医保类型、最高限价和使用条件。为便于理赔审核使用，在选中药品名称后，只要添加药品价格，医保理算助手会自动计算出个人自付和医保支付的金额。比如，我们想了解头孢匹罗是否是天津市医保范围内用药，在搜索框中输入头孢匹罗，选中地域天津和费用发生时间，点击即时搜索，可以得到如下信息:
药品查询
头孢匹罗
搜索
政策地域:
天津市
账单时间
2012/2/1
药品名称
商品名称
剂型
规格
自付比例
医保类型
最高限价
加入计算
头孢匹罗
注射用头孢匹罗
注射剂
2g
0.05
乙类
78.4
★
限重度感染
诊疗项目信息
诊疗项目信息模块旨在为用户提供最全面、最准确、最及时的各地基本医疗保险诊疗目录信息，包括诊疗项目、自付比例、材料最高限价和使用条件。为便于理赔审核使用，在选中诊疗项目名称后，只要添加项目价格，医保理算助手会自动计算出个人自付和医保支付的金额。比如，我们想了解心脏彩超是否是天津市医保范围内诊疗，在搜索框中输入心脏彩超，选中地域天津和费用发生时间，点击即时搜索，可以得到如下信息:
诊疗查询
心脏彩超
搜索
政策地域:
天津市
账单时间
2012/2/1
项目名称
单位
医保类型
自付比例
最高限价
加入计算
彩色多普勒-心脏
次
乙类
0.05
120.00
★
用食道、肛肠探头加收50元
人伤理算
人伤理算模块以《民法通则》、《保险法》、《道理安全交通法》、《最高关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《机动车交通事故责任强制保险条款》和《机动车商业保险条款》为依据，综合各地的职工平均工资、城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均可支配收入、农村居民人均消费性支出等基础数据，提供残疾赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金等费用的理算支持。仍以天津市为例，某人系城镇居民，因车祸，经鉴定后为10级伤残，在输入相关信息后，点击即时计算即可自动计算出残疾赔偿金金额。
人伤理算公式:
理算要素
理算选项
24293*20年*10%=48586.00
选择人伤责任
残疾赔偿金 ▼
人伤理算说明:
受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入×20年×伤残等级
出险人身份证号
12X01X419760418
请选择出险时间
2011-7-8 ▼
理算结果:
xxx类型和地区
城镇居民 ▼
天津市▼
天津市▼
残疾赔偿金:48586.00
选择伤残等级
10级 ▼
理算备注:
即时计算
全部清空
扩展阅读