小儿迁延与慢性腹泻

　　症状体征

　　1.直接由于吸收不良引起的表现 体重减轻，生长发育延迟，面色苍白，可有舌炎，腹部膨胀和产气增多引起的不适。多有腹泻，如为脂肪消化不良则大便色淡，软便，油质泡沫样，量多，有恶臭，这种粪便往往易沾在便器上，不易冲掉。如于饮用牛奶后突发性腹泻，并伴腹部膨胀和产气，常表明患儿有乳糖酶缺乏。

2.继发于吸收不良的各种缺乏症的表现 营养缺乏的范围和程度与原发性疾病的病情轻重以及受累的胃肠道的区域和大小有关。许多吸收不良的患者有贫血，通常是由于铁的缺乏(小细胞性贫血)和叶酸、维生素B12的缺乏(大细胞性贫血)，可有神经系统症状如坐立不安、睡眠不宁、易受刺激等。可有维生素D及钙缺乏，出现惊厥、手足搐搦及骨骼、牙齿发育迟缓。脂溶性维生素K吸收不良可引起凝血酶原减少而致皮肤紫癜及出血倾向，核黄素缺乏可致舌炎和口角炎。蛋白质吸收不良可导致低蛋白血症性水肿，通常见于下肢。

3.迁延性腹泻与营养的关系 在腹泻期间生长发育可能减慢或停止，尤其在饮食时可发生体重下降。这在迁延性腹泻尤为明显。迁延性腹泻是蛋白-能量营养不良的重要原因。福建莆田示范县监测1245例5岁以下小儿的生长发育，发现受疾病影响的体重增长障碍曲线329例。其中“停顿”曲线121例，患者197人次，腹泻占41.9%，呼吸系统病占35.75%；体重“下降”曲线208例，患病269人次，消化系统病(主要是腹泻)占40.89%，呼吸系统病占44.61%。可见我国农村小儿半岁以后生长发育迟缓，腹泻病可能是重要原因之一。

　　 用药治疗 饮食保健

　　饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。

　　 预防护理

提倡母乳喂养，合理喂养，防止营养不良，促进小儿生长发育。注意饮食卫生，防止消化道感染性疾病，对于(急性)腹泻病患儿掌握治疗原则，合理用药、调整饮食，防止病程迁延，采用医结合方案，促进小儿康复，必要时加强支持治疗，防止发生迁延、慢性腹泻病。

　　 病理病因

　　1.宿主因素

　　(1)年龄：迁延性腹泻多发生在1岁以内，难治性腹泻多发生在3个月以内。

　　(2)营养不良，容易使腹泻迁延，持久腹泻又促进营养不良，互为，恶性循环。

(3)免疫功能低下，首都儿科研究所腹泻研究组，观测29例迁延与慢性腹泻患儿免疫功能。发现粪便SIgA显著低于正常；CD4降低，CD8增高，CD4/CD8比值降低。说明体液与细胞免疫功能均降低。印度的研究表明，小儿由母乳改用动物乳喂养，1个月内迁延性腹泻发病率增加2～3倍，这可能由于减少了母乳内的因子及动物乳易受污染有关。

2.肠道微生物的作用 弧菌和病毒(包括轮状病毒)不引起迁延性腹泻，除此之外，国外报道多种引起急性腹泻的病原均可在迁延性腹泻粪便中检出。它们可分2组：

　　(1)急性与迁延性腹泻分离率相等的病原菌：如痢疾杆菌，沙门菌，产毒素大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶氏菌，难辨梭状芽孢杆菌等。采用相应抗生素治疗之后，迁延性腹泻比较难以消除，可能与宿主免疫功能低下有关。

　　(2)迁延性腹泻分离率较高的病菌：它们有吸附型大肠埃希杆菌(EAEC)，致病性大肠埃希杆菌(EPEC)和隐孢子虫。这些被认为是迁延性腹泻的重要病原。据观察中国小儿迁延性腹泻，病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复而致腹泻迁延不愈，因此在没有获得病原前，xxx不要盲目应用抗生素。

3.肠黏膜继续损害 浙江医大附属儿童医院采用空肠黏膜活检，15例做了扫描电镜，11例作了透视电镜。均有超微结构异常，表现为绒毛萎缩，严重者表面坏死，小肠上皮细胞损害，胞浆溢出，细胞脱落。17例出现吸收上皮细胞表面微绒毛损害及糖萼丢失，表明肠细胞吸收面积减少，引起黏膜损伤及吸收障碍因素有微生物，双糖吸收障碍(尤其是乳糖)和蛋白过敏。由于肠黏膜损伤，屏障功能不全，吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白质，触发免疫机制，损伤黏膜。胆汁中含有胆酸，其作用是使食物中的脂肪微粒化，易被吸收。当肠内细菌过度繁殖，胆酸被分解，从而影响脂肪吸收引起脂肪泻，另外肠内细菌可将胆酸转变为二羟胆酸(dihydroxy bile acid)，也可将食物中未被吸收的脂肪转变为羟脂肪酸(hydroxy lty acid)，这两种代谢产物一旦进入结肠，促使结肠分泌亢进引起腹泻。

　　4.黏膜修复迟缓 动物实验，蛋白质-能量营养不良延缓肠黏膜修复，微量元素锌、铁，维生素A，B12和叶酸缺乏也影响肠黏膜修复。

　　 疾病诊断 检查方法

　　实验室检查：

　　1.粪便检查

　　(1)粪便常规检查：高倍显微镜(400倍)白细胞＞15个，红细胞少量即可临床诊断菌痢；白细胞≤15诊断肠炎。

　　(2)镜检亦可查见虫卵，涂片可查见阿米巴体、霍乱弧菌。

　　2.粪便培养 对各种细菌，原虫感染可进行细菌学培养。

　　3.电镜检查 轮状病毒，诺瓦克病毒可用电镜检查粪便，明确诊断。

4.大便潜血 上消化道出血，小肠、结肠炎变，癌症早期。

　　5.粪便中还原物质检查 阳性显示近端小肠黏膜损伤，双糖酶缺乏，糖吸收不良。蔗糖为非还原糖，结果阴性。

　　6.粪便pH检查 pH＜5.5，糖类吸收不良经细菌发酵产生α有机酸，导致pH降低，故测定pH有助于糖类消化不良的诊断。

　　7.右旋木糖(D-xylose)排泄试验 小肠吸收功能不良时，口服木糖后尿中排出量减少。

　　8.粪便中脂肪苏丹染色 阳性有助于小肠、胰、胆汁性脂肪泻的诊断。

　　9.血清免疫学检查 各种抗原抗体免疫学试验有助于各种感染性腹泻的病原学诊断，如肥达反应对伤寒、副伤寒的确诊。

　　10.病毒分离 对各种病毒性腹泻具有确定诊断的主要意义。

　　11.动物接种和动物模型 结核杆菌培养困难，一般用动物接种，有利于确诊。

　　其他辅助检查：

1.X线检查 X线在透视下，动态观察食管、胃、十二指肠、小肠、大肠直至，整个消化道的运能，形态，有无溃疡，有无占位性病变都有很重要的诊断价值。对于胃、十二指肠溃疡，肠套叠，也可获确诊。对急腹症，肠胀气，肠淤血，坏死性小肠炎，肠穿孔，肠梗阻，均具有重要意义。此外通过钡剂灌肠可鉴别局限性肠炎、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征等慢性腹泻病例。

　　2.超声波检查 腹部B超对胃肠、肝胆的形态，占位性病变等提供形态学诊断依据。

　　3.磁共振成像(MRI) MRI对肝脏肿瘤，特别是肝脏恶性肿瘤与囊性病变的鉴别诊断很有意义。还可以用于炎性肠病及坏死性小肠结肠炎，淋巴瘤和外伤后肠壁血肿的诊断。MRI具有无放射损伤，检查无不适，无并发症等优点，但检查时间长，价格贵，临床只能选择使用。

　　4.CT检查 在小儿腹部疾病的鉴别诊断中起重要作用，主要用于腹部包块，腹腔脓肿、外伤、肝、胰等疾病的诊断和鉴别诊断。

5.纤维胃镜及纤维结肠镜检查 上消化道内镜包括3种：纤维内镜，电子内镜及被动式小肠镜。这些内镜具有影像清晰，可以拍照，，活检，便于治疗，目前已广泛用于儿科临床。上消化道内镜的适应证为：消化道溃疡，疑及黏膜炎症，呕血、便血，咽下困难和咽下疼痛，急性上腹和右上腹疼痛，反复，误服腐蚀物或异物。亦可用于介入治疗：止血，扩张狭窄，取出异物。

　　结肠镜的适应证：下消化道出血，慢性腹泻，疑及炎症性肠病，肿瘤监测，炎症性肠病，各种息肉病综合征等。介入治疗：摘除息肉，取出异物，中毒巨结肠排气，扩张狭窄及止血。

　　内镜检查是一项介入性检查，可以带来损伤及并发症，特别是医院内感染。对患儿也有一定痛苦，因此一定要严格掌握适应证和禁忌证，检查前后充分做好准备，减少并发症的发生。

6.病理检查 活体组织病理检查对腹泻的确诊具有决定意义。各种内镜的检查，使活检成为可能，为病理检查提供了材料，使病理与临床密切配合从而得出正确诊断。近年来通过胃肠道黏膜的组织学检查，对以下疾病的诊断取得了很大成绩：非热带性脂肪泻，炎症后肠病，牛奶及大豆蛋白不耐受，嗜酸粒细胞性肠炎，Crohn病，微绒毛包涵体病，急性出血性坏死性肠炎，先天性巨结肠等，通过组织学检查，为疾病的确诊提供了病理诊断。

　　7.腹腔镜检查 可在下或取活体组织做病理检查以明确诊断。

　　8.探查 对某些疑难病例，内科手段无法确诊，肿瘤不能除外，或者疑及某些外科疾患时，可采取探查手段，明确诊断，同时也便于通过外科手术予以治疗。

　　9.呼吸试验 自20世纪60年代，临床陆续开展了一些有应用价值的呼吸试验(breath test)。这些试验通常经过试餐后收集受试者呼，经过仪器对特定成分进行分析测定，达到对临床疾病的诊断目的。由于方法简便，无创伤性，且适合于各年龄组儿童患者，因此可广泛应用于胃肠病临床，成为诊断胃肠病的有效手段之一。

(1)氢呼气试验：

　　①乳糖氢呼气试验(lactose hydrogen breath test)：用于诊断乳糖吸收不良。

　　②蔗糖氢呼气试验：用于诊断原发性蔗糖-异麦芽糖缺乏。

　　③诊断小肠细菌过度生长的氢呼气试验：可用于诊断小肠细菌过度生长。正常情况下小肠相对无菌，在某种病理情况下，如盲襻综合征(blindlloop syndrome)，空肠憩室，胃酸缺乏，胃大部切除后，回盲瓣切除，肝硬化，免疫缺陷等情况下，结肠细菌可在小肠上部生长，引起一系列症状，如腹痛，腹泻，脂肪泻等。本试验有利于上述疾病的确诊。

　　(2)二氧化碳呼吸试验：

　　①检测脂肪吸收：14C标记的三油酸甘油酯呼吸试验为检测脂肪吸收不良简便可靠的方法。14C标记的三油酸甘油酯呼吸试验可以鉴别胰腺功能不全与非胰腺功能不全引起的脂肪泻。

　　②检测糖类吸收：应用天然富含13C-乳糖呼吸试验，可以诊断乳糖吸收不良。

　　③诊断小肠细菌过度生长：14C-甘氨胆酸试验可用于诊断小肠细菌过度生长。

④尿素呼吸试验：用于检测幽门螺杆菌。幽门螺杆菌为胃内感染的一种细菌，与消化性溃疡，胃炎等疾病有关。这种细菌含有相当高活性的内源性尿素酶，通过14C-尿素呼吸试验，可以检测出幽门螺杆菌感染，与细菌培养及组织学检查对照，其诊断性可达98.7%，性可达97.1%。除了用于诊断外，还可以用于抗菌治疗后追踪检查，该试验能准确反映幽门螺杆菌的阴转、复发及再感染，因此可以作为疗效判定及筛选有效药物时的重要手段。目前已用于临床。

　　 并发症

并发腹痛、、脱水、酸中毒、休克等，应考虑相应的诊断。一般发热多考虑各种感染；腹痛与性腹泻，渗出性腹泻关系密切，分泌性腹泻很少腹痛；应多考虑胃及小肠病变；脱水，酸中毒及休克与腹泻失水及电解质的程度有关；严重腹泻如霍乱，严重感染如中毒痢等，常见脱水、休克。

　　 预后

　　积极查明病因，采用综合治疗方案，多数能使病情缓解，逐渐痊愈，但如并发严重感染或属难治性腹泻则死亡率高，如今腹泻多数死于迁延性与难治性腹泻病。

　　 发病机制