心脏淀粉样变性
目录
心脏淀粉样变性
心脏淀粉样变性是淀粉样变性的一个亚类，其中淀粉样蛋白沉积在心肌和周围组织中。淀粉样蛋白是一种错误折叠的不溶性蛋白质，会沉积在心脏的心房、瓣膜或心室中。这些沉积物会导致心脏不同部分的增厚，从而导致心脏功能下降。心脏功能的整体下降导致过多的症状。这种多系统疾病经常被误诊，之前的诊断是在尸检期间死亡后发生的。然而，最近技术的进步增加了对该疾病的诊断。心脏淀粉样变性有多种亚型，包括轻链型、家族型和老年型。研究最多的类型之一是轻链心脏淀粉样变性。预后取决于体内沉积物的程度和淀粉样变性的类型。正在积极研究治疗心力衰竭和特定心脏淀粉样变性问题的新治疗方法。
心脏淀粉样变性的类型
心脏淀粉样变性的多种亚型具有不同的流行病学、诊断和预后特征。
心脏淀粉样变性的症状和体征
心脏淀粉样变性的症状是心力衰竭和各种其他器官中淀粉样蛋白沉积的组合。淀粉样蛋白沉积在心脏会导致限制性舒张性心力衰竭发展为收缩性心力衰竭。
心脏表现包括：
- 劳累时呼吸困难
- 外周水肿和腹水
- 心包积液
- 心律失常（继发于心脏正常电系统的破坏）
- 房性心律失常（如房颤）
- 一级/二级心脏传导阻滞
- 昏厥
- 颈静脉和颈静脉压力升高
- 心肌缺血/心绞痛（继发于心脏小动脉中的淀粉样蛋白沉积）
- 无论冠状动脉灌注如何变化，心脏淀粉样变性患者的心肌需氧量都会增加。
对于患有轻链淀粉样变性的患者，淀粉样蛋白可以沉积到许多不同的器官中。淀粉样蛋白沉积到其他器官使心脏淀粉样变性的诊断变得困难，因为这些心外表现掩盖了诊断。心外表现包括：
原因
心脏淀粉样变性的一般原因是特定蛋白质前体的错误折叠，具体取决于淀粉样变性的类型。蛋白质前体包括免疫球蛋白衍生的轻链和转甲状腺素蛋白突变。蛋白质的错误折叠导致它具有不溶性的 β 折叠片，从而产生淀粉样蛋白。淀粉样蛋白是蛋白质的聚集或聚集，可抵抗身体的降解。淀粉样蛋白主要是原纤维，同时还含有 P 成分、载脂蛋白、胶原蛋白、纤连蛋白和层粘连蛋白。P 成分是一种五聚体蛋白，可稳定淀粉样蛋白的原纤维，从而减少它们从体内的清除。淀粉样蛋白的沉积可发生在全身，包括心脏、肝脏、肾脏、脾脏、肾上腺和骨骼。细胞外心脏空间的沉积物会使心脏变硬，导致心室受限。心室运动的这种限制导致心脏有效泵血的能力下降，从而导致与心脏淀粉样变性相关的各种症状。
心脏淀粉样变性的诊断
心脏淀粉样变性的治疗
治疗根据存在的淀粉样变性类型而有所不同。大多数治疗旨在保持心脏功能和治疗心力衰竭症状。
轻链 (AL-CM) 治疗：由于这种心脏淀粉样变性亚型的原因是游离轻链的过度产生，因此治疗的主要目标是降低轻链浓度。对于轻链淀粉样变性，使用 FLC 检测和 NT-proBNP 水平可用于监测淀粉样变性的进展和对治疗的任何反应。减少这些过量轻链产生的主要途径之一是杀死产生它们的异常细胞。美法仑或硼替佐米等化疗剂可用于杀死产生游离轻链的异常细胞系。化疗后，可以利用骨髓移植来恢复正常细胞系。有更新的药物（ixazomib、carfilzomib、daratumumab、elotuzumab）正在研究用于治疗多发性骨髓瘤，这有助于减少游离轻链的产生。新数据表明，原位心脏移植后进行美法仑和干细胞移植产生的结果与非心脏淀粉样变性表明的心脏移植相似。为了治疗并发症，可以开药，包括用于自主神经病变的米多君、用于心房颤动患者的胺碘酮以预防心律失常，以及在心源性栓塞发作后使用华法林。由于低血压的常见症状，应避免使用 β 受体阻滞剂。新数据表明，原位心脏移植后进行美法仑和干细胞移植产生的结果与非心脏淀粉样变性表明的心脏移植相似。为了治疗并发症，可以开药，包括用于自主神经病变的米多君、用于心房颤动患者的胺碘酮以预防心律失常，以及在心源性栓塞发作后使用华法林。由于低血压的常见症状，应避免使用 β 受体阻滞剂。新数据表明，原位心脏移植后进行美法仑和干细胞移植产生的结果与非心脏淀粉样变性表明的心脏移植相似。为了治疗并发症，可以开药，包括用于自主神经病变的米多君、用于心房颤动患者的胺碘酮以预防心律失常，以及在心源性栓塞发作后使用华法林。由于低血压的常见症状，应避免使用 β 受体阻滞剂。
家族性 (ATTRm-CM) 治疗：近年来，家族性/转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的治疗取得了进展，包括抑制转甲状腺素蛋白产生、稳定淀粉样蛋白原纤维的方法以及可以破坏已经存在的原纤维的药物。对于家族性淀粉样变性，如果没有自主神经病变，可以开具 ACE 抑制剂和 β 受体阻滞剂。
- 抑制转甲状腺素生成：肝移植和降低转甲状腺素基因（patisiran 和 inotersen）活性的药物。在具有家族性转甲状腺素蛋白突变的患者中，肝移植可以为身体提供正常的转甲状腺素蛋白来源。通过将转甲状腺素蛋白的来源从含有突变的转甲状腺素蛋白的原始肝脏改变为健康的肝脏，将不再产生异常蛋白质。然而，肝移植并不能逆转这种疾病。肝移植的目标是防止额外的淀粉样蛋白沉积并防止发生新的症状/并发症。这些药物与转甲状腺素蛋白的 mRNA 结合并阻止转甲状腺素蛋白的产生，从而减少可在体内积累的转甲状腺素蛋白的总量。
- 稳定异常转甲状腺素蛋白：有些药物可以稳定正常折叠的转甲状腺素蛋白，防止错误折叠和随后的淀粉样蛋白沉积。这些药物包括 Tafamidis、非甾体抗炎药 Diflunisal 和 AG10。Tafamidis 是一种与转甲状腺素蛋白结合并保持其正常形状的药物，阻止其聚集成淀粉样蛋白原纤维。Diflunisal 和 AG10 在结合和稳定转甲状腺素蛋白的能力方面与 Tafamidis 的作用方式相似。
- 破坏现有的淀粉样蛋白原纤维：有多种药物具有破坏淀粉样蛋白的特性，如强力霉素、牛磺熊去氧胆酸 (TUDCA) 和单克隆抗体。
在心脏淀粉样变性中，起搏器（右心室起搏和双心室起搏）或植入式心脏复律除颤器的使用仍然存在问题。
2012 年，55 岁的德克萨斯人克雷格·刘易斯（Craig Lewis）在德克萨斯心脏研究所出现了严重的淀粉样变性病例。他接受了一次实验性的连续流动人工心脏移植手术，挽救了他的生命。刘易斯在因淀粉样变性昏迷后 5 周后死于肝功能衰竭。
预后
总体预后取决于心功能不全的程度。当超声心动图显示左心室壁增厚、收缩功能差和严重的舒张功能障碍时，会出现更糟糕的结果。
轻链 (AL-CM) 预后：对于轻链淀粉样变性，早期检测导致治疗延长缓解期的最佳可能性。治疗良好的轻链心脏淀粉样变性的 4 年生存率约为 90%。在接受干细胞移植的患者中，平均存活时间增加到 10 年。已经开发了分期系统来对疾病的严重程度进行分层，包括 Mayo 生物标志物阶段，它利用各种生物标志物，如肌钙蛋白 I、肌钙蛋白 T、BNP 和 NT-proBNP，以及游离轻链浓度。
家族性 (ATTRm-CM) 预后：由于该亚型涉及大量变量，预后取决于家族性心脏淀粉样变性的具体类型。变量涉及突变型与野生型转甲状腺素蛋白突变和症状发作的年龄。与轻链淀粉样变性相比，家族性亚型进展较慢，预后较好。然而，Val 122lle 突变（家族性心脏淀粉样变性的最常见原因）的 4 年存活率为 16%，平均长度为 26 个月。识别延迟是导致存活率降低的主要因素。